AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

Nedir?

Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) (Familial Mediterennean Fever-FMF) karın ve/veya göğüs ağrısı ve/veya eklem ağrısı ve şişliğinin eşlik ettiği tekrarlayan ateş nöbetleri ile karakterize genetik bir hastalıktır. Hastalık genellikle Akdeniz ve Ortadoğu kökenlileri, yani Yahudiler, Türkler, Araplar ve Ermenileri etkiler.

Sıklığı nedir?

Yüksek riskli toplumlarda hastalık sıklığı yaklaşık 1000’de 1-3’dür. Dünyanın diğer kısımlarında ise çok seyrektir.

Hastalık çocukluk çağı hastalığı mıdır?

AAA atakları hastaların yaklaşık %90’ında 20 yaşından önce başlar. Yarıdan fazlasında hayatın ilk 10 yılında ortaya çıkar. Erkeklerde kızlardan biraz daha fazla görülür (13/10).

Hastalığın nedenleri nelerdir?

AAA genetik bir hastalıktır. Akdeniz ateşinden sorumlu gen MEFV genidir ve iltihabın sınırlandırılmasında rol oynayan bir proteini kodlar. AAA te bu gende bozukluk vardır ve bu sınırlandırma düzgün yapılamaz ve hasta ateşli ataklar geçirir.

Kalıtısal mıdır?

Otozomal resesif (cinsiyete bağlı olmayan) bir hastalık olarak geçer. Bu tip geçişte çocukta AAA olabilmesi için, biri anneden diğeri babadan gelen iki bozuk gen kopyası gereklidir. Dolayısıyla iki ebeveyn de taşıyıcıdır (bir taşıyıcıda yalnız bir bozuk gen kopyası vardır, fakat hasta değildir). Böyle durumda her çocuk için hasta olma olasılığı %25 dir. Geniş bir ailede, hastalık genellikle başka bir çocukta, kuzende, amcada ya da uzak bir akrabada görülür. Ancak eğer ebeveynlerden biri AAA li diğeri taşıyıcı ise, çocuğun hasta olma olasılığı  %50’dir.

Önlenebilir mi?

Çocuk AAA’e neden olan genler yüzünden hastalanır. Şunu bilmek gerekir ki, akraba evlilikleri, iki taşıyıcının bir araya gelme riskini arttırır. Hastaların yaklaşık 1/4‘ ünde ebeveynler ayni aile ağacındadır (aynı ataların uzantıları). Özellikle, yüksek riskli toplumlarda yaşayan bireylerin akraba evliliği yapmamaları önerilmelidir.

Başlıca belirtileri nelerdir?

Hastalığın başlıca belirtileri, karın, göğüs ve eklem ağrılarıyla birlikte giden tekrarlayan ateştir. En sık görülen belirti tekrarlayan karın ağrısı olup; hastaların yaklaşık %90’ında görülür. Göğüs ağrısı atakları %20-40, eklem ağrısı %50-60 hastada görülür.
Genelde, çocuklar tekrarlayan karın ağrısı ve ateş gibi belirli bir atak tipinden yakınır. Fakat bazı hastalar değişik atak tipleri geçirebilir. Bazen karın ve göğüs ağrısı, göğüs ve eklem ağrısı gibi kombine ataklar görülebilir. Bu ataklar 1-4 gün sürer ve kendi kendine geçer. Hasta atağın sonunda tamamen düzelir ve ataklar arasında tamamen normaldir. Bazı ataklar o kadar ağrılı olur ki, hasta ya da ailesi acil tıbbi yardım isteğinde bulunur. Özellikle ağır karın ağrısı atakları akut apandisiti taklit edebilir ve bu nedenle bazı hastalar gereksiz karın ameliyatı geçirebilirler. Ancak, bazen aynı hastada bile ataklar o kadar hafiftir ki, hazımsızlıkla karıştırılır. Bu durum, hastaların tanınmasını zorlaştırabilir. Karın ağrısı boyunca, çocuk genellikle kabızdır, fakat ağrı düzelir düzelmez kısa süre içinde yumuşak dışkı çıkarır. Çocuğun bir atakta ateşi çok yükselirken, bir başka atakta hafif bir ateş görülebilir.

Göğüs ağrısı genellikle tek taraflıdır. Yan ağrısı, sırt ya da göğüs ağrısı şeklinde ortaya çıkar. Ağrının şiddetinden hasta yeterince derin nefes alamayabilir. Bir kaç gün içinde tamamen iyileşir.

Eklem ataklarında genelde bir eklem etkilenir. Yaygın olarak ayak bileği ya da diz tutulur. O kadar şiş ve ağrılı olabilir ki, çocuk yürüyemez. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde etkilenen eklemin üzerinde kırmızı bir döküntü görülür. Eklem atakları, diğer atak tiplerinden daha uzun sürebilir. Tamamen iyileşmesi dört günden bir haftaya kadar uzayabilir. Bazı çocuklarda hastalığın tek bulgusu tekrarlayan eklem şişliği ve ağrısıdır. Bu nedenle, yanlışlıkla akut romatizmal ateş ya da juvenil idyopatik artrit tanıları konur. Olguların yaklaşık %5-10’unda eklem tutulumu kronikleşebilir ve geri dönüşümsüz değişikliklere neden olabilir.

 AAA’in erizipel benzeri eritem denilen ve genellikle bacakların alt kısımlarında ve eklemlerde gözlenen karakteristik bir döküntüsü vardır. Bazı çocuklar rahatsız edici olabilen bacak ağrılarından yakınırlar. Atakların en nadir tipleri arasında tekrarlayan kalp zarı iltihabı, kas iltihabı, menenjit ve testis iltihabı vardır. Damar iltihabi ile giden bazı hastalıklar AAA’li çocuklar arasında daha sıktır.

Tedavi edilmemiş olgularda AAA’in en kötü sonucu amiloidoz gelişimidir. Amiloid, böbrek, bağırsaklar, deri, kalp gibi bazı organlarda depolanan ve özellikle böbreklerde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olan özel bir proteindir. Amiloidoz riski tedavi edilmeyen ve hastalığı erken başlayan hastalar arasında daha yüksektir. AAA’e özgü değildir; bazı kronik iltihabi hastalıklar iyi tedavi edilmediğinde de görülebilir. Bağırsak ya da böbrek biyopsilerinde amiloid maddesi saptanarak tanı konur. Ömür boyu düzenli ve yeterli doz kolşisin alan çocuklarda hem ataklar kaybolur ya da seyrekleşir hem de amiloidoz gelişme riski ortadan kalkar.

Nasıl tanı konur?

AAA’in tanısı için kesin bir tanı aracı yoktur. Genellikle şu yaklaşım izlenir:

a) Klinik şüphe: Çocuk en az üç atak geçirdikten sonra AAA düşünülür. Hastanın etnik kökeni ve benzer yakınmaları ya da böbrek yetersizliği olan akrabaların varlığı hastalık şüphesini arttırır.

b) Takip: AAA şüphesi olan çocuk kesin tanı konulana dek yakın izleme alınır. Bu izlem süresince, mümkünse hekimin hastayı atak anında görmesi önemlidir. Atak anında fizik inceleme bulguları ve iltihabın varlığını gösteren bazı kan testleri tanının büyük oranda doğrulanmasını sağlar.  Genellikle bu testler atak boyunca pozitif olup, atak geriledikten sonra normale döner. Çeşitli nedenlerden dolayı, çocuğu atak sırasında görmek her zaman mümkün değildir. Bu nedenle ebeveynlerden günlük tutmaları ve nöbetler sırasında ne olduğunu tarif etmeleri istenir. Atak sırasında yapılması gereken testler ailenin yaşadığı bölgedeki bir laboratuarda yapılabilir.

c) Kolşisin tedavisine yanıt: AAA tanısını olası kılan klinik ve laboratuar bulguları olan çocuklara, 6 ay boyunca kolşisin verilerek ataklara etkisi olup olmadığı değerlendirilir. Eğer hastada AAA varsa atağın olmaması veya atakların sayı, şiddet ve süresinin belirgin olarak azalması beklenir. Ancak, yukarıda açıklanan aşamalar tamamlandığında hasta AAA kabul edilir ve ömür boyu kolşisin tedavisi alması gerekir.

d) Genetik analiz: Son yıllarda, AAA gelişiminden sorumlu olan gen bozukluklarını göstermek için hastaların genetik analizi yapılmaktadır. Eğer hasta her ebeveynden bir tane olmak üzere iki bozuk gen taşıyorsa AAA klinik tanısı doğrulanır. Ancak gen bozukluğu AAA hastalarının sadece %70-80’inde gösterilebilmektedir. Bu da saptanabilir bir gen bozukluğu olmayan AAA hastalarının olduğunu gösterir. Bu nedenle AAA tanısı daha çok klinik yargıya dayanır.

Ateş ve karın ağrısı çocuklarda sık görülen yakınmalardır. Bu nedenle AAA tanısı koymak çoğunlukla kolay değildir. Tanı konulana dek birkaç yıl geçebilir. Tanıdaki bu gecikme çok önemlidir, çünkü tedavi edilmeyen hastalarda amiloidoz riski artar.

Tedavi/ Şifa mümkün müdür?

Yaşam boyu kolşisin kullanımıyla tedavi edilebilir. Aslında bu tedavi iyileştirmek için değil daha çok hastayı tekrarlayan ataklardan ve amiloidoz gelişiminden korumak içindir. Ancak eğer hasta ilacı bırakırsa ataklar ve amiloidoz riski geri gelir. Dolayısıyla ilacin her gün önerilen dozda alınmasının ne kadar yaşamsal olduğu aşikardır. Eğer bu başarılırsa çocuk normal bir yaşam sürecektir. İlacın dozu, hekime danışılmadan değiştirilmemelidir. Atak esnasında kolşisin dozunun arttırılması atak süresini ve şiddetini azaltmaz. Bu nedenle doz arttırmanın anlamı yoktur.

İlaç tedavisinin yan etkileri var mıdır?

Ailelerin çocuklarının hayat boyunca bu hapları almaları gerektiğini kabul etmeleri zordur. Özellikle kolşisinin muhtemel yan etkileri hakkında endişelenebilirler. Kolşisin güvenli bir ilaç olup; yan etkileri azdır ve doz azaltığında bu yan etkiler genellikle geçer. En sık görülen yan etkisi ishaldir. Diğer yan etkiler arasında bulantı, kusma ve karın krampları bulunur. Seyrek olarak, hastalarda kas güçsüzlüğü yapabilir. Nadiren kan hücreleri sayıları azalabilir, ancak dozun azaltılmasıyla normale döner. Tedavi dozlarında sperm sayısında azalma görülmesi çok enderdir. Kadın hastaların gebelik ya da emzirme süresince kolşisini kesmeleri gerekmemektedir.

Tedavi ne kadar sürmelidir?

Ömür boyu süren koruyucu bir tedavidir.

Alternatif / tamamlayıcı tedavinin yeri nedir?

Böyle bir tedavi yoktur.

Ne kadar aralıkla hekim kontrolü gerekir?

Tedavi gören çocuklara yılda en az iki kez kan ve idrar testleri yapılmalıdır.

Hastalığın uzun dönem sonuçları nelerdir?

Ömür boyu düzenli kolşisin tedavisi alan AAA’li çocuklar, normal bir hayat sürerler. Ancak tanı gecikmişse ya da tedaviye uyum yoksa amiloidoz riski artar. Amiloidoz gelişen çocuklarda böbrek yetmezliği gelişebilir ve böbrek nakli gerekebilir. AAA de büyüme genellikle etkilenmez.

Gündelik yasam etkilenir mi?

Çocuk ve aile hastalığın tanısından önce büyük sorunlar yaşarlar. Şiddetli karın, göğüs ve eklem ağrılarından dolayı sık sık hastaneye gitmek zorunda kalabilirler. Bazı çocuklar, yanlış tanılardan dolayı gereksiz yere ameliyat olurlar. Tanı konduktan sonra hem çocuk hem de aile hemen hemen normal bir yaşam sürebilir. Bazıları çocuğun AAA hastası olduğunu bile unutabilir. Bu durum tehlikeli olabilir, çünkü tedaviye uyumu bozabilir. Tek sorun ömür boyu tedavinin yaratabileceği psikolojik zararlardır.

Okula gidebilir mi?

Sık gelen ataklar okula devam konusunda sorunlara neden olabilir. Ancak, kolşisin tedavisi başlandıktan sonra bu artık önemli bir sorun olmaktan çıkar. Öğretmenler, hastalık konusunda ve okulda bir atak gelirse ne yapacakları konusunda bilgilendirilmelidirler.

Spor yapılabilir mi?

Kolşisin tedavisi gören AAA’li hastalar diledikleri her sporu yapabilir.

Diyet yapılmalı mıdır?

Özel bir diyet yoktur.

İklim hastalığın seyrini etkiler mi?

Etkilemez.

Aşılanma için özel bir durum oluşturur mu?

Normal çocukluk aşıları rahatlıkla yapılabilir.

Cinsel yasam ve gebelik etkilenir mi?

Kolşisin tedavisinden önceki dönemde AAA hastalarda üreme üreme sorunları görülebilmekte idi. Kolşisin tedavisi ile birlikte bu sorun ortadan kalkmıştır. İlaç gebelik boyunca alınmalıdır.