ÇOCUKLUK ROMATİZMASI (JUVENIL IDIOPATIK ARTRIT)

Nedir?
Juvenil idiopatik artrit (JIA), kalıcı eklem iltihabı ile karakterize kronik bir hastalıktır. Eklem

iltihabının tipik bulguları ise ağrı, şişme ve hareket kısıtlılığıdır.

Sıklığı nedir?

JIA, 100.000 çocuktan 80-90’nini etkileyen nadir bir hastalıktır.

Hastalığın nedenleri nelerdir?

Bağışıklık sistemimiz bizi enfeksiyonların saldırısından korur (virüs ve bakteriler). Böylelikle yabancı ve potansiyel olarak tehlike yaratabilecek olanları, bize ait ve masum olanlardan ayırır. Kronik artitlerin, bağışıklık sistemimizin yabancıyı kendi hücrelerinden ayırma kapasitesini kaybederek kendi eklem elemanlarına saldıracak şekilde anormal bir yanıt geliştirmesinin bir sonucu olduğuna inanılır.

Bu nedenle, JIA ve benzerleri, kendi vücudunun organlarına zarar veren bağışıklık sistemi sonucu ortaya çıkan hastalıklar anlamına gelen “otoimmün” hastalıklar olarak adlandırılır.
Ne var ki, pek çok kronik iltihabi hastalıkta oldugu gibi, JIA’da da kesin mekanizmalar bilinmemektedir.

JIA kalıtsal bir hastalık mı?

Doğrudan ebeveynlerden çocuklara aktarılamadigi için, JIA kalıtsal bir hastalık değildir. Yine de, henüz büyük oranda keşfedilmeyi bekleyen ve hastalığa yatkınlık yaratan genetik faktörler vardır. Bu hastalığın bir çok faktöre bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Genetik yatkınlık ve çevre etkenlerine maruz kalmanın (büyük olasılıkla enfeksiyonlar) ortak sonucu ortaya çıktığı üzerinde durulmaktadır. Genetik bir yatkınlık olsa bile aynı ailede iki çocuğun etkilenmiş olması çok nadirdir.

Nasıl tanı konur?

Hastalık 16 yaşından önce başlamış ve 6 haftadan uzun sürmüşse (viral enfeksiyonlari takip eden geçici artrit tiplerini dışlamak amacıyla) ve nedenleri bilinmiyorsa (atritten sorumlu olabilecek diğer bütün hastalıklar dışlanmışsa) doktorlara göre bu JIA’dir.
Başka bir deyişle, JIA terimi, çocuklukta ortaya çıkan ve kaynağı bilinmeyen bütün kalıcı artrit çeşitlerini içerir. JIA başlığı altında degişik artrit çesitleri tanımlanmıştır (Bkz. aşağıda).
Dolayısıyla JIA tanısı, artritin varlığı ve kalıcı olmasına, tıbbi hikaye ile diğer hastalıkların dışlanmasına ve fizik muayene ile laboratuar incelemelere dayanır.

Eklemlere ne olur?

Eklem içindeki sinovyal sıvının miktarı artarken, normalde çok ince olan eklemi saran sinovyal zar kalınlaşır ve iltihabi hücrelerle dolar. Bu, şişkinlik, ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olur. Eklem iltihabının karakteristik bir bulgusu da uzun süreli istirahattan sonra ortaya çıkan eklem sertliğidir. Eklem tutukluğu, bu yüzden özellikle sabahlaıi görülür (sabah sertliği). Eger doğru tedavi edilmezse, eklem iltihabı sonucu sinovyal zar çok kalınlaşabilir ve buradan salınan çeşitli maddeler eklem kıkırdağında ve kemikte aşınmaya yol açabilir.
Çocuk sıklıkla iltihaplı eklemini hafif bükerek tutar ve böylece ağrısını azaltmaya çalışır..
Bu pozisyonun uzun süre korunması kasların ve yumuşak dokuların gerilip kısalmasına ve sonuç olarak bükülme çarpıklığına yol açar.

Hastalığın değişik tipleri var mıdır?

JIA’nin çesitli değişik tipleri vardır. Ayrım esas olarak ateş, döküntü, kalp zarının iltihabı gibi sistemik bulguların olup olmamasına ve tutulan eklemlerin sayısına göre yapılır. JIA’nin değişik tiplerinin hastalığın ilk 6 ayında görülen bulgulara göre sınıflandırılması konusunda uzlaşılmıştır.

Sistemik JIA: Artritin yanı sıra sistemik bulguların varlığı ile karakterizedir. Sistemik demek vücudun çeşitli organlarının tutulması demektir. Başlıca sistemik bulgular sıklıkla somon rengi, çabuk kaybolabilen deri döküntülerinin eşlik ettiği yüksek sıçrayıcı ateştir. Diğer bulgular kas ağrısı, karaciğer, dalak ve lenf düğümü büyümesi, akciğer ve kalbi saran zarların iltihabıdır. Genellikle 5 ya da daha fazla eklemi tutan artrit, hastalığın başlangıcında olabilir ya da sonra ortaya çıkabilir. Hastalık her yaştan çocuğu etkileyebilir.

Poliartiküler JIA: Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklemin tutulumu ile karakterizedir. Kanda dolaşan bir otoantikor olan romatoid faktörün (RF) olup olmamasına göre, poliartiküler JIA iki alt gruba ayrılır: RF negatif ve RF pozitif

RF-pozitif poliartiküler JIA: Çocuklarda nadirdir. Eriskin RF pozitif romatoid artritinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Özellikle el ve ayakların küçük eklemlerini etkileyen ancak diğer eklemleri de tutabilen simetrik artrite neden olur. Kizlarda erkeklere göre çok daha sıktır ve başlangıcı genellikle 10 yaştan sonradır. Genellikle ağır seyreden bir artrittir.

RF-negatif poliartiküler JIA: Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

Oligoartiküler JIA: Hastalığınn ilk 6 ayında 5’ten daha az eklemin tutulumuyla karakterizedir. Büyük eklemleri (dizler ve ayak bilekleri) asimetrik şekilde tutar. Bazen yalnız bir tek eklemin tutulumu söz konusudur. Oligoartrit genellikle 6 yastan önce baslar ve kızlarda daha çok görülür. Hastalığınn birkaç ekleme sınırlı kaldığı hastalarda uygun tedaviyle hastalık seyri genellikle iyidir; eklem tutulumunun yayılımı söz konusu olursa hastalık seyri de değişkenlik gösterebilir.

Hastaların önemli bir kısmında ciddi göz komplikasyonları gelişebilir. En önemlisi, gözü saran bir tabaka olan ve kendi damar yatağini içeren uveanin ön bölümünün iltihabıdır. Bu çocuklarda göz tutulumu bir otoantikor olan anti-nükleer antikor (ANA) pozitifliği ile ilişkilidir. Eger zamanında tanınamaz veya tedavi edilmeden bırakılırrsa, ön üveit ilerleyip göze çok ciddi zarar verebilir. Bu nedenle bu komplikasyonun erken tanınması çok büyük önem taşır. Ön üveit gözlerde kızarıklığa neden olmadığından ve çocuk da görme kaybından yakınmadığı için, ailenin ve doktorların dikkatinden kaçabilir. Bu nedenle yüksek riskli çocukların bir göz doktoru tarafindan özel bir alet yardımı ile (biomikroskop) 3 ayda bir periyodik olarak muayene edilmesi zorunludur.

Psoriatik artrit: Artrit sedef hastalığı (psöriasis) ile ilişkili olursa bu ismi alır. Sedef hastalığı çoğunlukla diz ve dirseklerde yerleşen yama şeklinde deri soyulmalarıyla giden bir deri hastalığıdır. Bazen tırnaklarda da değişikliklere yol açabilir. Deri hastalığı artritin görülmesinden sonra ya da önce olabilir. Ailede sedef hastalığı olan başka birisinin olması da bir risk faktörü oluşturur.

Entezit ile iliskili artrit: En sık bulgusu özellikle, bacakların büyük eklemlerini etkileyen, entezit ile ilişkili oligoartrittir. Entezit, bağların (tendonlarin) kemiklere tutunma noktası olan entezislerin iltihabıdır. Bu tipte ağrının en sık görülme yeri ayakta topuğun arkasında ya da altındadır. Bazen bu hastalarda kırmızı göz, gözlerde sulanma, ışığa duyarlılık bulgularının gözlendiği akut ön üveit tablosu ortaya çıkar. Çoğu hastanın HLA-B27 denen laboratuar tetkiki sonucu pozitiftir. Hastalık başlıca erkekleri etkiler ve genellikle 7-8 yaşından sonra başlar. Hastalığın seyri değişkendir. Bazı hastalarda hastalık iyileşme gösterirken diğerlerinde ilerleyerek, sakroiliak eklemlerin (omurga ile leğen kemiğini birleştiren eklemler) tutulumundan başlamak üzere omurganın tümünü etkileyebilir. Gerçekte, hastalığın bu tipi, yetişkinlerde daha sık görülen ve omurgayı etkilediği için spondiloartropati olarak adlandırılan hastalık grubuna aittir.

Çocuklarda hastalık erişkindekinden farklı mıdır?

Çoğunlukla evet. Erişkin romatoid artrit olgularının yaklaşık %70’inden sorumlu olan poliartiküler RF pozitif tip JIA olgularının %5’inden daha azında saptanır. Erken başlangıçlı oligoartiküler tip JIA , erişkinlerde karşılığı olmayan, sadece çocuklarda görülen bir alt gruptur. Nadir de olsa erişkinlerde de görülen sistemik JIA, daha çok çocuklara özgüdür.

Hangi laboratuar incelemeleri gereklidir?

Tanı anında, JIA’nin tipini dahi iyi belirlemek ve kronik iridosiklit gibi bazi komplikasyonları geliştirme riski taşıyan hastaları saptamak için, klinik bulgularla ilişkili bazı laboratuar incelemeleri gereklidir.

Romatoid faktör (RF), erişkin RF pozitif romatoid artritinin çocukluktaki eşdegeri olan poliartiküler tipteki JIA’da pozitif, devamlı ve yüksek konsantrasyonda görülen bir otoantikordur.
Antinükleer antikor (ANA), oligoartiküler erken başlangıçlı JIA hastalarında sıklıkla pozitiftir. ANA testi pozitif olan oligoartiküler JIA’li çocuklar kronik iridosiklit geliştirme açısından en riskli gruptur. Bu nedenle, bu hastaların üç ayda bir göz muayenelerine gönderilmesi gereklidir.

HLA B-27, entezit ile ilişkili artrit hastalarının %80’inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir. Sağlıklı toplumdaki sıklığı çok daha düşüktür (%5-8). Laboratuar incelemelerden çok klinik bulgulara dayandırılırsa da, hastalık kontrolünde, eritrosit sedimentasyon hızu (ESR) ya da C reaktif protein (CRP) gibi genel iltihabın yaygınlığını belirleyen bazı laboratuar incelemeleri de yararlı olabilir.

Kullanılan ilaçlara bağlı olarak hastalarda olası ilaç yan etkişlerini değerlendirmek amacıyla periyodik incelemeler gerekebilir (karaciğer enzimleri, kan sayımı, idrar tahlili gibi). Belli aralıklarla istenen röntgen incelemeleri hastalığın seyrini değerlendirmek ve dolaysıyla tedavi rejimini belirlemek için yararlıdır.

Nasıl tedavi edilir?

JIA’yi iyileştirmek için özel bir tedavi yoktur. Tedavinin amacı çocukların normal bir yaşam sürmesini sağlamak ve hastalığın kendiliğinden iyileşmesini beklerken, çoğu olguda olduğu gibi, tahmin edilemeyen bir süre içinde oluşan eklem ve organ hasarlarını önlemektir. Tedavi temel olarak, sistemik ve/veya eklem iltihabını engelleyen ilaçların kullanımına ve eklem işlevini koruyucu ve eklem çarpıklıklarını önleyici rehabilitasyon yöntemlerine dayanır.
Tedavi oldukça karmaşıktır ve değişik uzmanlık dallarının çalışmasını gerektirir (çocuk romatoloğu, ortopedist, fizik tedavi uzmanı ve göz doktoru).

1) Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII), (steroid olmayan iltihap gidericiler): Bu ilaçlar iltihap giderici ve ateş düşürücü ilaçlardır. En yaygin kullanılanları naproksen ve ibuprofendir. Aspirin etkili ve ucuz bir ilaç olmasına karşın, olası yan etkilerinden dolayı günümüzde kullanlmamaktadır (özellikle karaciger hasarı). Genellikle iyi tolere edilirler ve eriskinde en sık yan etki olan mide rahatsızlığı, çocuklarda nadirdir. Eklem iltihabi üzerindeki ideal etki haftalar süren tedaviden sonra ortaya çikar.

2) Eklem içi enjeksiyonlar. Bir ya da birkaç eklem tutulduğunda ve eklem hareket açıklığının azaldığı durumlarda kullanılırlar. Enjekte edilen ilaç uzun etkili steroid preparatıdır. Triamsinolon heksasetonid uzun süreli etkisinden dolayı (aylarca süren) tercih edilir. Kan dolaşımına geçişi çok düşüktür.

3) Ikinci aşama ilaçlar NSAII’ler ve steroid enjeksiyonlarıyla yapılan tedavilere karşın ilerleyici poliartrit geliştiren çocuklarda önerilir. Bu ilaçlar daha önce başlanmış ve dolayısıyla devam edilmesi gereken NSAII tedavisine eklenir. Çoğu ikinci aşama ilacın etkisi, ancak haftalar ya da aylar süren tedavi sonunda tam olarak ortaya çıkar.
İlk tercih edilecek ilaç düşük doz haftalık metotreksattir. Çoğu hastada etkilidir, tam iyilesme sağlayabilir. Genellikle iyi tolere edilir; mide şikayetleri ve karaciger enzim düzeylerinde artış en sık görülen yan etkilerindendir. Vitamin olan folik asitin tedaviye eklenmesi yan etki riskini azaltır.

Salazoprin JIA’da etkinliği gösterilmiş diğer bir ilaçtır Özellikle entezit ile ilişkili artritlerde kullanılır.
Son birkaç yılda, iltihabi süreçlerin başlıca aracısu olan tümör nekrozis faktörü (TNF) seçici olarak bloke eden anti-TNF denen ilaçların (biyolojik ajanların) çıkışıyla tedavide yeni bir dönem başlamıştır. Tek başına ya da metotreksat ile birlikte kullanılır ve pek çok hastada etkilidir. Etkileri oldukça hızlıdır. Anti-TNF ilaçlar çok pahalıdır.

Kortikosteroidler kullanılabilen en etkili iltihap çözücü ilaçlardır, fakat uzun süreli kullanımda, osteoporoz ve büyüme duraklaması gibi çok önemli yan etkileri görülebildiği için kullanımlari kısıtlıdır. Bunun yani sıra, diğer tedavilere dirençli olan sistemik bulguların ve hayati tehdit eden sistemik komplikasyonların tedavisinde, ayrıca ikinci aşama ilaçların, etki etmesini beklerken, akut hastalığın kontrolü için ara ilaç olarak da kullanılabilirler.

Ortopedik cerrahi Eklem yikiminda, eklem protezi takilmasi amaciyla ve kalıcı eklem kısıtlılığı oluştuğunda yumuşak dokuların rahatlatılması için gerekebilir.

Rehabilitasyon tedavinin vazgeçilmez elemanıdır. Tedavi, uygun egzersizleri ve istenmeyen duruş gelişimini önlemek için gerektiğinde atel kullanımını kapsar. Tam hareket yeteneğini, kas beslenmesini ve gücünü sağlamak ve eklem çarpıklıklarını önlemek, sınırlandırmak ya da düzeltmek amacıyla, fizyoterapi düzenli olarak uygulanmalı ve erken baslanmalıdır.

Tedavi ne kadar sürmelidir?

Hastalık devam ettiği sürece tedavi sürmelidir. Hastalığın süresi tahmin edilemez; JIA olgularının çoğu yıllar içinde kendiliğinden düzelir. JIA’nin seyri, tedavi rejimini önemli ölçüde etkileyen aralıklı iyileşme ve alevlenmelerle gider. Tedavinin tamamen kesilmesi ancak uzun süreli ve tam bir iyileşmeden sonra düşünülebilir.

Göz muayenesi (oftalmoskopla muayene) ne sıklıkta olmalı? Ne kadar sürmeli?
Riskli hastalarda (ANA pozitif) oftalmoskopla muayene en azından 3 ayda bir yapılmalı. Iridosiklit gelişmiş olan hastalar, göz tutulumunun şiddetine bağlı olarak çok daha sık kontrollere gönderilmeliler.

Artritin uzun dönemli sonuçlari nelerdir?

Artritin gidişatı, hastalığın şiddetine, JIA’nin klinik tipine ve tedavinin yeterli olup olmamasına bağlıdır Son on yılda tedavide ortaya çıkan gelişmelerle oldukça ilerleme göstermiştir.
Sistemik JIA’nin oldukça değişken bir seyri vardır. Hastaların yaklaşık yarısınnda artrit geri plandadır ve hastalık genelde periyodik alevlenmelerle gider; sıklıkla kendiliğinden iyileşmeye girdiği için hastalığın seyri çoğunlukla iyidir. Hastaların diğer yarısında sistemik bulgular yıllar içinde azalma eğiliminde olduğu halde artrit kalıcı bir hal alır. Bu hasta gurubunda ağır eklem yıkımı ortaya çıkabilir. Son olarak, bu ikinci hasta gurubunun çok küçük bir kısmında eklem tutulumuyla beraber sistemik bulgular da kalıcı olur; bunlar seyri en kötü olan hastalardır ve ağır bağışıklık sistemi baskılayıcı tedavi gerektiren ciddi bir komplikasyon olan amiloidoz geliştirebilirler.

RF pozitif poliartiküler JIA’da daha sıklıkla ilerleyici eklem tutulumu görülür ve ağır eklem yıkımına yol açabilir.

RF negatif poliartiküler JIA’nin hem klinik tabloları hem de seyri karmaşıktır. Yine de, toplamda seyri RF pozitif poliartiküler JIA’dan çok daha iyidir; hastaların yalnız dörtte birinde kalıcı eklem hasarı oluşur.

Oligoartiküler JIA birkaç eklemle sınırlı kaldığında sıklıkla iyi eklem seyri gösterir. Eklem hastalığının yaygınlaşıp daha fazla eklemin tutulduğu durumlarda ise seyir daha çok poliartiküler RF-negatif JIA hastalarınkine benzer.

Psöriatik JIA’i olan çoğu hastanın kliniği oligoartiküler JIA’ya benzer fakat zaman içinde poliartiküler olma eğilimleri yüksektir.

Entesopatiyle iliskili JIA’larda prognoz değişkendir. Bazi hastalarda hastalkk iyileşirken diğerlerinde ilerleyip sakroiliak eklem tutulumuna gidebilir.

Hastalığınn erken aşamalarında, hangi hastanın kötü seyir göstereceğini tahmin etmemizi sağlayacak güvenilir bir klinik ya da laboratuar bulgusu yoktur. Hastalığın başlangıcından itibaren daha yoğun tedavi edilmesi gereken hastaların önceden tanınmasını sağlayacak belirleyiciler olsaydı, klinik olarak çok değerli olurdu.

İridosiklitin uzun dönemde sonuçları nelerdir?

İridosiklit tedavisiz bırakılırsa, katarakt ve körlük gibi problemleri içeren çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Ne var ki, eğer erken aşamada tedavi edilirse tedaviye çok iyi yanıt verebilir. Bu nedenle, prognozu belirleyen en önemli şey erken tanıdır.

Aşıya izin verilmeli mi?

Eğer hasta bağışıklık baskılayıcı tedavi görüyorsa (steroidler, metotreksat, anti- TNF) savunma mekanizmalarının azalmasından kaynaklanan enfeksiyonların yayılma riskinden dolayı canlı zayiflatılmış virüs aşıları (kızamıkçık, kızamık, kabakulak, oral polio ve BCG ) ertelenmelidir. Canlı virüs taşımayan fakat enfeksiyöz proteinler içeren aşılar (tetanoz, difteri, polio Salk, Hepatit B, boğmaca, pnömokok, hemofilus, meningokok ) uygulanabilir; teorik olarak tek risk, bağışıklığın baskılanmış olmasından dolayı aşının basarısız olmasıdır.

Diyet hastalığın seyrini etkiler mi?

Diyetin hastalığı etkilediğine ilişkin bir kanıt yoktur. Genel anlamda, çocuğun yaşına uygun, dengeli ve normal bir diyet uygulaması gerekir. Steroidler iştahı açtığı için steroid kullanan hastalarda aşırı yemeden kaçınılmalıdır.

İklim hastalığı seyrini etkileyebilir mi ?

İklimin hastalık bulgularını etkileyebileceğine dair bir kanıt yoktur.

Spora izin verilir mi?

Oyun ve spor yapmak normal bir çocuğun günlük hayatının vazgeçilmez bir parçasıdır. JIA tedavisinin esas amaçlarından biri de çocukların mümkün olduğunca normal bir yaşam sürmeleri ve kendilerini yaşıtlarından farklı görmemeleridir. Bu nedenle, genel yaklaşım, bir eklemi acıdığı zaman duracağından emin olmak kaydıyla hastayı istediği sporu yapma konusunda özgür bırakmaktır. Her ne kadar mekanik stresler iltihaplı eklemler için iyi olmasa da, bundan kaynaklanacak bir hasarın, yaşıtlarıyla oynamaktan alıkonulmanın yaratabileceği psikolojik hasarlardan çok daha az olduğu düşünülür. Bu tercih, çocuğa, hastalığın getirdiği engellere rağmen kendi kendine yetebilmesi için psikolojik destek verme eğiliminde olan genel yaklaşımın bir parçasıdır.

Bu düşüncelerin sonucu olarak eklemlere daha az mekanik stres uygulanan yüzme ve bisiklete binme gibi sporları desteklemenin daha iyi olduğunu söyleyebiliriz.

Çocuk düzenli olarak okula gidebilir mi?

Çocuğun düzenli olarak okula gitmesi son derece önemlidir. Okul devamı konusunda problem yaratabilecek birkaç faktör vardır: yürümede güçlük, yorgunluğa dayanıksızlık, ağrı veya eklem sertliği. Bu nedenle öğretmenlere çocuğun olası gereksinimlerini açıklamak önemlidir: uygun sıralar, eklem sertliğinden kaçınmak için okul saatleri boyunca düzenli hareket ve yazı yazmada karşılaşabileceği güçlükler. Hasta mümkün olduğunca beden derslerine katılmalıdır; bu durumda, yukarıda spor başlığı altında tartışılan etkenler dikkate alınmalıdır.
Bir yetişkin için ş neyse çocuk için de okul aynı şeydir; kendi kendine yeten, üretken ve bağımsız bir insan olmayı ögrendiği yer. Hasta çocukların normal bir şekilde okul aktivitelerine katılabilmeleri için, aileler ve öğretmenler ellerinden geleni yapmalıdır. Böylece çocuk hem akademik başari hem de yaşıtları ve yetişkinlerle iletişim kurabilme yeteneği kazanarak arkadasları tarafından kabul ve takdir edilir.

Çocuk normal bir erişkin hayatı sürebilir mi?

Bu tedavinin ana amaçlarından biridir ve olguların çoğunda ulaşılabilir. JIA tedavisinde son on yılda ciddi gelişmeler kaydedilmiştir. Farmakolojik tedavi ve rehabilitasyonun birlikte uygulanması hastaların çoğunda eklem hasarının önlenmesini sağlayabilmektedir.

Hastalığın çocuk ve ailesi üzerindeki psikolojik etkisine de dikkat çekmek gerekir. JIA gibi bir kronik hastalıkla başa çıkmak bütün aile için güçtür ve tabii ki, hastalık ne kadar ağırsa mücadele etmek o kadar güçleşir. Eğer ebeveynleri ilgilenmiyorsa çocuk için hastalığı ile başa çıkmak daha zor olur. Sıklıkla ebeveynler hasta çocuklarına karşı anormal bir bağımlılık gösterirler ve çocuk açısından herhangi bir olası problemi engellemek için aşırı koruyucu davranırlar.
Ebeveynlerin pozitif düşünce yaklaşımı ile çocuğu, hastalığına rağmen mümkün olduğunca bağımsız olabilmesi için desteklemeleri ve cesaretlendirmeleri, çocuğun hem hastalığı ile ilgili güçlükleri yenmesi, hem de bağımsız ve dengeli bir kişilik geliştirmesi ve yaşıtlarıyla yarışabilir durumda olması için fazlasıyla değerli olacaktır.